各部門の紹介

治験に関わる統一書式

書式01履歴書WORD
書式02治験分担医師・治験協力者リストWORD
書式03治験依頼書WORD
書式04治験審査依頼書WORD
書式05治験審査結果通知書WORD
書式06治験実施計画書等修正報告書WORD
書式07書式07(欠番)
書式08緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書 WORD
書式09緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書WORD
書式10治験に関する変更申請書WORD
書式11治験実施状況報告書WORD
書式12重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験)WORD
書式13有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験)WORD
書式14重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験)WORD
書式15重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験)WORD
書式16安全性情報等に関する報告書WORD
書式17治験終了(中止・中断)報告書WORD
書式18開発の中止等に関する報告書WORD
書式19重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等治験)WORD
書式20重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等製品製造販売後臨床試験)WORD
詳細記載用書式詳細記載用_書式12_13_14_15_19_20共通20180710WORD
参考書式1病院情報システム利用申請書(治験用フォーマット) WORD
参考書式2カルテ閲覧申請(治験フォーマット・依頼者)WORD

治験モニタリングをする場合
病院情報システム利用申請書の事前登録後、閲覧1週間前までに直接閲覧実施申込書(治験フォーマット)を下記のメールアドレスに提出してください。
Mail:yakuzaibu-c@kosei-hospital.kiryu.gunma.jp