各部門の紹介

治験に関わる統一書式

書式01 履歴書 WORD
書式02 治験分担医師・治験協力者リスト WORD
書式03 治験依頼書 WORD
書式04 治験審査依頼書 WORD
書式05 治験審査結果通知書 WORD
書式06 治験実施計画書等修正報告書 WORD
書式07 書式07(欠番)  
書式08 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書  WORD
書式09 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書 WORD
書式10 治験に関する変更申請書 WORD
書式11 治験実施状況報告書 WORD
書式12 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験) WORD
書式13 有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験) WORD
書式14 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験) WORD
書式15 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験) WORD
書式16 安全性情報等に関する報告書 WORD
書式17 治験終了(中止・中断)報告書 WORD
書式18 開発の中止等に関する報告書 WORD
書式19 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等治験) WORD
書式20 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等製品製造販売後臨床試験) WORD
詳細記載用書式 詳細記載用_書式12_13_14_15_19_20共通20180710 WORD
参考書式1 治験に関する指示・決定通知書  WORD
参考書式2 カルテ閲覧申請(治験フォーマット・依頼者) WORD
参考書式3 病院情報システム利用申請書(治験用フォーマット)  WORD

治験モニタリングをする場合
病院情報システム利用申請書の事前登録後、閲覧1週間前までに直接閲覧実施申込書(治験フォーマット)を下記のメールアドレスに提出してください。
Mail:yakuzaibu-c@kosei-hospital.kiryu.gunma.jp